QUESTIONÁRIO DE RISCO DE DISBIOSE

Você tem mais de 60 anos?

Sim

Não

De qual tipo de parto você nasceu?

Cesárea

Parto normal

Quantas vezes você consome frutas, verduras, legumes e/ou cereais integrais ao dia?

Menos de 1x ao dia

1 a 2x ao dia

3a 4xaodia

5x ao dia ou mais

Quantas vezes por semana você consome preparações caseiras com adição de açúcar refinado ou adoçantes artificiais?

Mais de 5x por semana

4 a 5x por semana

2 a 3x por semana

Menos de 1x por semana

Quantas vezes por semana você consome alimentos industrializados?

Mais de 5x por semana

4 a 5x por semana

2 a 3x por semana

Menos de 1x por semana

Consome bebida alcóolica? Em caso positivo, quantas doses por semana?

Sim, acima de 4 doses

Sim, 3 a 4 doses

Sim, 1 a 2 doses

Não consumo

Com qual frequência você pratica exercícios físicos atualmente?

Não pratico

1x por semana

2x por semana

3x por semana ou mais

Como você avalia seu nível de estresse físico ou mental atual?

Muito alto

Alto

Moderado

Baixo

Você é fumante?

Sim

Não

Você utilizou antibióticos nos últimos 3 meses?

Sim

Não

Você utilizou protetores gástricos (omeprazol), laxantes, anti-inflamatórios, corticóides e/ou metformina nos últimos 60 dias?

Sim

Não

Você está utilizando suplementação de prebióticos, probióti- cos e/ou simbióticos atualmente?

Não

Sim

Você tem alguma das enfermidades abaixo? Assinale se tiver algumas delas

Aterosclerose

Autismo

Alergia

Ansiedade

Depressão

Dermatite atópica

Diabetes mellitus 1

Diabetes mellitus 2

Dislipidemia

Doença de Alzheimer

Doença de Parkinson

Doença inflamatória intestinal

Esteatose hepática não alcóolica

Hepatopatia alcoólica

HIV/AIDS

Infecção urogenital

Intolerância à lactose

Neoplasia maligna

Sobrepeso/Obesidade

Síndrome do intestino irritável

Helicobacter pylori

Gastrite

Doença respiratória (asma, bronquite, etc)

Não tenho enfermidades

Você apresenta quadro de diarreia ou constipação atualmente?

Sim

Não

Você passou por cirurgia nos últimos 60 dias ou já fez cirurgia bariátrica?

Sim

Não

Você está fazendo quimioterapia ou radioterapia?

Sim

Não

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