Qual o seu nome completo?

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Qual o seu melhor telefone/WhatsApp?

Qual seu melhor e-mail?

Data de Nascimento?

Como está sua saúde bocal no momento?

Excelente

Um pouco ruim

Algum dente em falta?

Sim

Não

Sente algum desconforto ao mastigar?

Sim

Não

Tem sangramento na gengiva?

Sim

Não

Quando foi a última vez que foi ao dentista?

Sente-se feliz com sua saúde bucal? Caso não, descreva-nos o que lhe incomoda.

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