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Welcome Back Agencias Comerciales Col

Nos estamos alistando para regresar a las oficinas y queremos que se realice de la mejor manera cuidando de nuestros clientes, colaboradores y distribuidores.

Nos estamos alistando para regresar a las oficinas y queremos que se realice de la mejor manera cuidando de nuestros clientes, colaboradores y distribuidores.

Manifiesto que mi participación es voluntaria, por lo que doy mi consentimiento para que la información de la misma pueda ser utilizada para los análisis requeridos dentro de los programas de Seguridad y Salud en el Trabajo.

 
1. Agencia:
2. Ciudad:
3. Nombres y apellidos completos:
4. Número de identificación:
5. Edad:
6. Género:
7. Cargo:
8. Área:
9. Estatura:
10. Peso:
11. ¿Sufres de presión arterial alta?
Sí
No
12. ¿Padeces de alguna enfermedad cardiaca?
Sí
No
13. ¿Sufres de enfermedades pulmonares?
Sí
No
14. ¿Padeces de Cáncer?
Sí
No
15. ¿Sufres de Diabetes?
Sí
No
16. ¿Padeces de alguna enfermedad o recibes tratamiento que genere inmunosupresión?
Sí
No
17. ¿Tu médico te ha diagnosticado con obesidad?
Sí
No
18. ¿Te han realizado trasplante de órganos?
Sí
No
19. ¿Tu médico te ha diagnosticado enfermedad renal crónica?
Sí
No
20. ¿Eres mayor de 60 años?
Sí
No
21. ¿Te encuentras en estado de embarazo?
Sí
No
22. ¿Sufres de enfermedades Hematológicas?
Sí
No
23. ¿Estás tomando algún medicamento?
Sí
No
24. ¿Has tenido contacto o vives con alguna persona en que en los últimos 2 meses trabaje en el área de la salud o en la Policía u otra entidad que esté en situación de vulnerabilidad?
Sí
No
25. ¿Has tenido contacto o vives con alguna persona que en los últimos 2 meses haya salido de casa a trabajar durante este tiempo?
Sí
No
26. ¿Has tenido contacto o vives con alguna persona que en los últimos 2 meses haya llegado del exterior durante este tiempo?
Sí
No
27. ¿Convives con niños menores de edad?
Sí
No
28. ¿Convives con ‘adultos mayores’ en casa?
Sí
No
29. ¿Usualmente tu medio de transporte de la casa al trabajo es:
Bicicleta / Patineta eléctrica
Caminando
Motocicleta
En carro particular
Transporte público
30. ¿Has presentado síntomas relacionados con el COVID-19 como: fiebre mayor a 38 grados, dificultad para respirar, tos, dolor de cabeza, escalofríos, nauseas, vómito, malestar general, cansancio muscular, diarrea, dolor abdominal?
Sí
No
Otro
Por favor especifica:
31. ¿Has sido diagnosticado con COVID-19?
Sí
No
32. ¿En el último mes has asistido a centros hospitalarios o has presentado alguna incapacidad?
Sí
No
¿Por qué razón?:
33. ¿Alguien de tu familia o las personas que viven contigo fueron diagnosticado con COVID-19 en los últimos dos meses?
Sí
No
34. ¿Durante el periodo de cuarentena cumpliste con las recomendaciones establecidas por las autoridades?
Sí
No
35. ¿Tienes conocimiento de alguna persona cercana en tu lugar de residencia o conjunto que haya sido diagnosticada con COVID 19?
Sí
No
36. ¿Has viajado en el último mes?
Sí
No
37. ¿Alguna de las personas con las que convives se encuentra en tratamiento médico de una enfermedad crónica?
Sí
No
38. Si tienes hijos y convives con ellos, ¿continúan en modalidad de estudio en casa?
Sí
No
39. Observaciones: por favor menciona características importantes acerca de tu estado de salud o condiciones familiares relevantes con referencia a la contingencia sanitaria actual:
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