บบประเมินความเสี่ยงต่อโรคในช่องปากของหญิงตั้งครรภ์ด้วยตนเอง

ื่อ-นามสกุล
ายุ
ี่อยู่ (เรามีชุดแปรงสีฟันและยาสีฟันเป็นของขวัญสำหรับท่าน ถ้าท่านต้องการโปรดใส่ที่อยู่ เราจะทำการจัดส่งไปให้ หากไม่ต้องการให้กด Next)
ะดับการศึกษาสูงสุด
่านฝากครรภ์ ณ สถานพยาบาลใด (โปรดระบุสถานที่ ที่ท่านทำการฝากครรภ์)
.พ.แม่และเด็ก
.พ.สวรรค์ประชารักษ์
.พ.รวมแพทย์
ลินิกแพทย์เจริญชัย
ลินิกแพทย์กนก
ลินิกแพทย์จิรชัย
ลินิกแพทย์ชัยนันต์
ื่นๆ
ลินิกแพทย์หญิงสุนทรี
วันที่ตอบแบบสอบถามนี้ท่านตั้งครรภ์ได้กี่สัปดาห์
่านมีฟันผุเป็นรูจนเศษอาหารยัดอยู่หรือไม่
ีเป็นจุดเล็กๆแต่เศษอาหารไม่ยัด
ี ผุเป็นรู เศษอาหารยัดเป็นประจำและยากแก่การเอาออก
ม่มี
่านมีฟันผุที่เหลือแต่ตอ (เหลือแต่รากฟันค้างอยู่) บ้างหรือไม่
ม่มี
วลาแปรงฟันมีเลือดออกบ้างหรือไม่
ีเป็นประจำ
ีเป็นบางครั้ง
ม่มี
่านมีหินปูนหรือไม่ (สังเกตได้จากบริเวณฟันหน้าล่างด้านใกล้ลิ้น โดยถ้ามีหินปูนจะมีคราบสีเหลืองติดตรงขอบเหงือกดังรูป)
0%
0
0%
0
ม่มี
่านมีอาการเสียวฟันอยู่หรือไม่
ีเป็นประจำ
ีเป็นบางครั้ง
ม่มี
่านมีอาการเหงือกบวม หรือ เป็นหนอง อยู่หรือไม่
ม่มี
่านมีอาการปวดฟันอยู่หรือไม่
ม่มี
น 1 ปีที่ผ่านมา ท่านไปพบทันตแพทย์บ้างหรือไม่
ม่ไป
{"name":"บบประเมินความเสี่ยงต่อโรคในช่องปากของหญิงตั้งครรภ์ด้วยตนเอง", "url":"https://www.quiz-maker.com/QPREVIEW","txt":"ชื่อ-นามสกุล, อายุ, ที่อยู่ (เรามีชุดแปรงสีฟันและยาสีฟันเป็นของขวัญสำหรับท่าน ถ้าท่านต้องการโปรดใส่ที่อยู่ เราจะทำการจัดส่งไปให้ หากไม่ต้องการให้กด Next)","img":"https://www.quiz-maker.com/3012/CDN/73-3340102/e0b8aae0b8b3e0b980e0b899e0b8b2e0b882e0b8ade0b887-e0b89fe0b8b1e0b899e0b980e0b89be0b987e0b899e0b8a3e0b8b9e0b89ce0b8b8-1.png?sz=1200-00000009721000005300"}
Powered by: Quiz Maker