Habitez-vous en Suisse ?

PARTIE 1 - INFORMATIONS PERSONNELLES

Prénom & nom

Adresse email

N° de téléphone

PARTIE 2 - VOTRE PEAU

Parmi ces affirmation, laquelle est la plus problématique pour vous ?

Parmi ces affirmation, laquelle est la deuxième problématique pour vous ?

Parmi ces affirmation, laquelle est la troisième problématique pour vous ?

Quel(s) type(s) de soins visage utilisez-vous ?

Des cosmétiques conventionnels

Des cosmétiques naturels

Un mélange de conventionnel et de naturel

Autre

Veuillez préciser :

Quelle(s) marque(s) de soins utilisez-vous ?

Portez-vous du maquillage sur le teint (fond de teint, poudre, blush, terre de soleil, etc.) ?

Oui

Non

Quelle(s) marque(s) de maquillage utilisez-vous ?

PARTIE 3 - VOTRE MODE DE VIE

Pour chaque point, indiquez la note de 1 à 4 :

1 = pas du tout

2 = plutôt non

3 = plutôt oui

4 = tout à fait

PARTIE 3 - VOTRE MODE DE VIE

Pour chaque point, indiquez la note de 1 à 4 :

1 = pas du tout

2 = plutôt non

3 = plutôt oui

4 = tout à fait

Avez-vous un sommeil de qualité (durée suffisante par rapport à vos besoins, profond et sans insomnie) ?

Souffrez-vous régulièrement de stress ou de la présence d'une autre émotion négative ?

Avez-vous régulièrement des inconforts digestifs et/ou intestinaux ?

Souffrez-vous du syndrome prémenstruel ?

Avez-vous d'autres petits maux qui reviennent régulièrement ? Par exemple : migraines, glaires dans la gorge, allergies, etc.

Pouvez-vous les décrire brièvement ?